肝母细胞瘤是恶性肿瘤吗?是遗传的吗?答:肝母细胞瘤是儿童最常见的肝脏恶性实体瘤,约占儿童肝脏恶性肿瘤的2/3。肝母细胞瘤发生原因并不是很清楚,它是一种胚胎性肿瘤,也就是说在胚胎发育过程的由于某些因素导致肝脏细胞分化的异常,逐渐形成肿瘤,因而肝母细胞瘤并不是遗传性疾病。2. 肝脏肿瘤一定是肝母细胞瘤吗?哪些情况提示可能是肝母细胞瘤?答:肝母细胞瘤一般常见于3岁以下的患儿,好发年龄段在6个月至2岁,男孩子发病略多于女孩。大部分患儿的主要表现是右上腹部膨隆,可摸到规则的肿块,一般没有疼痛,肿块会逐渐变大。如果发现孩子右上腹部没有原因的膨隆并摸到肿块,需及时到医院就诊,进行医生专业查体及B超检查来判断肿块部位。若是来源于肝脏,则需要进一步进行CT或MRI影像学检查(图1),明确肿块来源于肝脏哪个部位和有无手术条件。甲胎蛋白(AFP)是肝母细胞瘤的敏感肿瘤标志物,可以初步判断肿块的良、恶性,但需要家长注意,对于年龄<10月的患儿,由于小婴儿本身也会存在AFP的升高,所以这个年龄段的小婴儿AFP数值并不一定代表肝脏恶性肿瘤,需要专业的小儿肿瘤外科医生来解读。图1 肝脏巨大肿块3. 肝母细胞瘤的肿瘤很大,是不是没希望了?答:就像之前所说,肝母细胞瘤大部分都没有特别的症状,往往是因为“肚子大”,“右上腹摸到块”来医院就诊,所以发现时肿块大部分都会很大,因而可以说肿瘤大是肝母细胞瘤的“常态”现象,不是能否治疗的绝对因素。至于能不能治疗,还涉及肿瘤的部位、与大血管关系、手术后残留肝脏的多少、有无远处转移、对化疗的敏感性、有无肿瘤及手术并发症等许多因素,因而不要只关注“大小”,而轻易放弃希望。如果肝母细胞瘤对化疗敏感,手术又能完整切除肿瘤,根据复旦大学附属儿科医院肿瘤外科的经验,肝母的总体治愈率可以达到70%以上,若是早期病例,一期能够手术的(没有远处转移的),甚至能达到90%左右。当然只有到对肝母细胞瘤有丰富治疗经验的医院进行规范治疗,才能取得较好的治疗效果。4. 肝母细胞瘤需要哪些治疗?答:肿瘤是全身性的疾病,因而无论是何种肿瘤,都需要综合性的评估和治疗,当然也包括肝母细胞瘤。对于刚刚发现的肝脏肿瘤,请患儿家属并不要急于要求医生判断能否和手术,而是首先需要进行系统的评估,如肿瘤有无转移、肿瘤与重要血管的关系、肿瘤能否切干净、肿瘤切除后能否保留肝脏功能等情况,最好进行多学科团队(MDT团队)的讨论,最后制定一个系统的治疗方案,才能达到最理想的治疗效果,所以对于没有手术条件的患儿,不要盲目手术,可以先活检明确病理,进行数个疗程化疗后,再次评估有无手术条件。对于反复化疗都无效的病例,可以考虑介入治疗、不规则肝切除或肝移植术。复旦大学附属儿科医院肿瘤外科有完整的肿瘤治疗团队(MDT团队包括肿瘤外科、影像科、病理科、PICU、血液科、介入科等多学科),对于肝母细胞瘤新发病例常规进行MDT讨论,制定系统治疗方案;对于疑难、复杂病例,特别是手术难度大的病例具有丰富的治疗经验,可运用先进的3D影像技术进行模拟切肝(图2),运用Glisson鞘技术精确切肝,减少术中出血;可进行包括ALPPS(目前国内仅有的开展该手术的儿童专科医院,可见报道http://www.sohu.com/a/132457357_139908)、肝移植等多种高难度手术。图2 3D成像虚拟切肝5. 肝母细胞瘤治疗结束后,需要观察多久?检查哪些项目?答:肝母细胞瘤完成系统的治疗后,需要定期进行随访,注意肿瘤有无复发和转移。一般至少随访5年,前2年可3个月随访1次,之后可延长至半年到一年一次。随访项目主要包括B超、CT或MRI、肝肾功能、AFP等指标。
直播时间:2023年02月04日18:01主讲人:姚伟副主任医师复旦大学附属儿科医院肿瘤外科
卡波西样血管内皮瘤(kaposifom hemangioendothelioma,KHE); 广泛性淋巴管畸形(generalized lymphatic anomaly,GIA);卡波西样淋巴管瘤病(Kaposiform Lymphangiomatosis KLA);Gorham-Stout综合征(Gorham-Stout syndrome,GSD)等属于复杂脉管畸形,临床上治疗困难,治疗方案多样且治疗药物都有一定的副作用,需要治疗团队有丰富的临床经验从而根据病人情况选择合适的治疗方案并检测血药浓度及时调整用药剂量予以个体化精准治疗。复旦大学附属儿科医院是国内最早开展复杂脉管畸形的临床和基础研究的单位之一,与国际合作紧密,治疗理念国际接轨。 在规范卡波西样血管内皮瘤的临床治疗方案,并结合国际治疗经验改进用药剂量和停药策略的理念在国内领先。 项目开展由复旦肿瘤外科专业组负责。迄今为止,团队已收治难治性复杂脉管性肿瘤患儿约500余例,总体有效率超过90%,死亡率0.4%(而国际上报道死亡率可高达20-30%)。在国内率先应用西罗莫司治疗卡波西样血管内皮瘤及卡波西样淋巴管瘤病,并发表相关论著于权威期刊《中华小儿外科杂志》。负责和参与了《Kasabach-Merritt 现象诊断与治疗中国专家共识》等两项专家共识的制定,荣获职工技术创星金奖和个人创新之星的荣誉称号。已发表相关论文28篇,包括《Pediatric Blood and Cancer》,《J Pediatr》,《The Journal of Dermatology》,《J Cancer Res Clin Oncol》等SCI杂志16篇,总影响因子49.39分,共计被引用266次,单篇引用30次以上论文4篇。国际会议大会发言8次,国内大会发言7次。参译脉管瘤领域权威专著《MLLIKEN和YOUNG脉管疾病血管瘤和脉管畸形》,培养研究生7名。成果被12家医院应用于临床。总体上,通过儿童难治性脉管肿瘤的临床诊治和基础研究提高了患儿的生存率和生存质量,达到了国内领先和国际先进水平,产生了良好的经济和社会效应。 在社会各界的爱心支持下,本团队可对经济困难的患儿给予最高5000元的治疗补助,重症复杂病人将会接受基因检测服务,同时有专人进行随访跟进并提供相应的医疗咨询和科普宣教,在治疗疾病的同时缓解家长的焦虑和无助。战胜疾病,是医患共同的目标,让我们为之一起奋斗。
1.为什么叫卡-梅综合征?1940年,Kasabach和Merritt两位医师首先报道了“血管瘤”伴发血小板减少的现象,之后随着一系列类似病例报道的累积,因而将脉管性病变基础上伴发的血小板及凝血功能异常的疾病,概括为Kasabach-Merritt综合征(Kasabach-Merritt syndrome),中文翻译后简称卡-梅综合征2.什么是卡-梅综合征由于病理学研究的进步,目前基本明确卡-梅综合征是由卡波西样血管内皮瘤(KHE)或丛状血管瘤(TA)引起的,其中以前者为主。而由此所引起的血小板减少、贫血、凝血功能障碍则称为Kasabach-Merritt现象(KMP)。因而正确的诊断明确应该称为KHE或TA伴(或不伴)KMP。由于历史原因和习惯问题,目前大部分仍然称为卡-梅综合征。3.卡-梅综合征有何表现?卡-梅综合征的“血管瘤”病变好发于躯干、四肢和头面部,表现为皮肤暗紫色或青紫色斑片状,往往侵犯皮下或肌肉组织,边界不清,张力大,质地硬,范围广,皮温高(图1),短期内可快速增大,部分病例可位于后纵膈、腹膜后,引起胸、腹水,黄疸等其他压迫所产生的相应症状,如果存在明显血小板降低,皮肤可见多发出血点或紫癜。血常规可见存在明显贫血和血小板降低,凝血功能也有明显异常。大部分卡-梅综合征根据典型的临床表现和生化检查可以临床诊断,对于病变不典型或不能完全排除恶性肿瘤的,需手术活检,病理明确诊断。图1 卡-梅综合征典型表现4.卡-梅综合征是恶性肿瘤吗?卡-梅综合征是一种交界性肿瘤,“血管瘤”本身并不是恶性肿瘤,但它具有部分恶性肿瘤的临床表现,如边界不清,侵袭性生长,短期内快速增长等特点。卡-梅综合征具有一定的死亡率,往往是由于“血管瘤”快速增长,凝血功能严重障碍,导致弥散性血管内凝血(DIC),发生出血、感染,最终引起器官功能衰竭,而由于单纯由于血小板降低所引起的大出血及死亡临床上较少见。5.卡-梅综合征能治愈吗?卡-梅综合征的治疗目的主要分为两个部分,即稳定、控制血小板以及促进“血管瘤的消退”。治疗手段主要包括药物、手术和介入治疗,由于各种治疗效果差异大,各个医学中心的经验差异,目前国际上还没有统一和规范化的治疗方案。手术尽管能够根治肿瘤,术后血小板也能迅速恢复,但往往肿瘤边界不清,侵犯重要脏器,手术风险大,难度高,并发症多,明显疤痕,容易复发,因而并不作为首选治疗方案。介入治疗需要准确找到肿瘤灌注血管,只能缓解症状,并达不到根治的目前,容易反复,需要多次治疗,效果有限。目前针对卡-梅综合征国际上的共识仍然以药物治疗为主,包括激素、长春新碱、西罗莫司、干扰素、心得安等常用药物。由于干扰素有严重的副作用,心得安疗效不确切,现主要以前激素、长春新碱和西罗莫司作为主要的治疗药物。由于卡-梅治疗药物选择有限,各种药物的治疗效果又因人而异,因而对于存在卡-梅综合征的患儿需尽量采用规范化和因人而异的治疗药物和方案,才能达到最好的治疗效果(图2)。根据我们的治疗经验(全国最早开展长春新碱、西罗莫司等药物治疗卡-梅综合征的儿童专科医院之一),大部分的卡-梅综合征通过规范化的用药和监测,是能够有效控制血小板和促进肿瘤消退的。尽管治疗过程中会存在反复,有些病例会停药后出现复发,但只要家长有充分的信心和耐心,在有经验的治疗单位进行规范用药和监测,最终能够达到理想的治疗效果。6.诊治常见误区及解答①孩子身上某处(如上、下肢)红肿,血小板减低了,是不是严重感染了?答:出现以上情况,需考虑可能存在卡-梅综合征的可能,一般临床儿科医生对该疾病的认识有限,因而往往需到有临床经验的专科医生处就诊,明确诊断,对于诊断困难的,需要活检明确病理。②孩子血小板这么低,需要反复输血小板吗?答:的确,卡-梅综合征会出现严重的血小板降低,往往低于40*109。目前国际上基本达成的共识认为,如果没有活动性出血,即 使血小板很低,并不需要输注血小板。因为输注血小板仅能一过性提高血小板,但反复输注后会产生血小板抗体和肿瘤过度消血小板,反而引起肿瘤快速增殖和血小板进一步降低。更糟糕的是即使治疗有效,肿瘤部分消退后,因为抗体的存在,自身血小板恢复正常会有困难或很慢。③孩子血小板治疗后还是那么低,需不需要什么治疗药物或方法都用上?答:首先,治疗卡-梅综合征,需要家长的配合和理解,既要有信心,也需要一定的耐心,可能使用了一种或多种药物治疗后效果不佳,可能治疗后又出现了反复,这都是正常和可能发生的情况。由于卡-梅综合征的治疗药物有限,效果个体差异大,因而使用药物上需要有经验的医生采用循序渐进方法的使用药物,不能因为害怕出血、肿瘤进展快、短期疗效不明显,而盲目使用各种药物,会影响最终的治疗效果。④孩子发热或感染,会不会影响血小板?答:感染会导致卡-梅综合征的患儿血小板的降低,往往控制感染后能够逐步恢复至感染前水平,对于感染控制后,血小板没有恢复的,需要调整药物治疗。本文系姚伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
我的宝宝是血管瘤吗?婴儿型血管瘤(infantile hemangioma)是婴幼儿最常见的血管性肿瘤,一般于生后1周左右出现,可发生于身体的各个部位。女宝宝发病率明显高于男宝宝,同样早产儿也明显比足月儿多见。婴儿型血管瘤早期为皮损样表现,为充血性、擦伤样或毛细血管扩张性斑片状等各种改变(图1)。此时,需要特别提醒患儿家长,不要将所有皮肤的血管性病变都认为是血管瘤,而需要与血管畸形、其他病变进行正确的鉴别,因为血管瘤与这些疾病的自然病程完全不同,以免误诊、误治。图1 血管瘤的各种表现2.血管瘤的特点及自然病程婴儿型血管瘤的最大特点就是具有增殖-稳定-消退的自然病程(图2)。一般生后1-2月血管瘤会明显增大,明显隆起于皮肤表面,呈草莓状改变,过程一般持续到半年左右。生后6-10个月为血管瘤的增殖晚期,此时增殖速度明显减慢,少数病例增殖期可持续到1周岁后。之后血管瘤逐步进入消退期,最终约80%左右的病例在数年后逐渐消退。这里也要提醒患儿家长,部分患儿血管瘤消退后会有皮肤萎缩、色素减退、皮肤松弛、纤维脂肪组织残留、毛细血管扩张等皮肤退行性改变。 图2 血管瘤增殖过程(出生-生后3月)3.血管瘤需要治疗吗?正如前述,婴儿型血管瘤有增殖期-消退期-完全消退期的自然病程,因而大部分的患儿并不需要特别的治疗,定期观察、门诊随访,等待血管瘤自然消退即可,待血管瘤消退只需针对皮肤退行性改变进行治疗。但是,对于一些特殊部位(如肛周、眶周、腮腺、口唇、易摩擦等部位)、容易引起机体功能障碍(影响进食、眼球活动、视力等)以及出现并发症(溃疡、出血、感染等),还是需要积极干预的。常用手段包括药物治疗、激光、硬化剂注射、手术、冷冻。目前国际上已将心得安一线治疗药物,具有效果佳、副反应小、患儿耐受性好的特点,经过心得安治疗后,能够达到延缓肿瘤的增殖,促进肿瘤的消退及缓解并发症的效果。其他治疗方法针对一些特殊部位和类型的血管瘤也有采用。4.给血管瘤家长的建议①婴儿型血管瘤是婴幼儿常见血管性肿瘤,具有自然消退的过程,因而患儿家长无需过度紧张和焦虑。②对于自己无法分辨是否是血管瘤的患儿建议尽早去(生后1个月内)专科医院明确诊断,以免延误诊断和治疗。③大部分婴儿型血管瘤能自然消退,定期门诊观察随访即可,等其完全治疗消退。④对于确定需要干预治疗的病例,如有条件,尽量选择快速增殖期前(生后6个月内)治疗。本文系姚伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。